Реконструктивно-пластические операции при пролапсе гениталий

Пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище.

С увеличением продолжительности жизни женщин растет и частота пролапса гениталий. В среднем одна десятая часть женщин в период менопаузы вынуждена оперироваться в связи с наличием пролапса гениталий.

Основные причины развития пролапса гениталий:

— хроническое повышение внутрибрюшного давления (тяжелые физические нагрузки, хронические запоры);
— большое количество и травматичный характер родов, приводящие к возникновению дефектов тазовой диафрагмы;

— нарушение синтеза половых гормонов;
— дисплазия соединительной ткани;
— наследственные факторы.

Классификация пролапса гениталий

Популярной является классификация по Baden-Walker:

I степень – при натуживании шейка матки не достигает входа во влагалище;

II степень – при натуживании шейка матки достигает входа во влагалище;

III степень – при натуживании шейка матки выходит за пределы вульварного кольца;

IVстепень – полное выпадение.

Особенности оперативного лечения пролапса гениталий на современном этапе

Общепринятым методом лечения пролапса гениталий, остается хирургическая коррекция тазового дна.

На ежегодном конгрессе Американской Урологической Ассоциации в 2007 году были определены основные принципы хирургического лечения пролапса гениталий:

1. Избавление от симптомов.
2. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношении всех смежных органов, вовлеченных в пролапс.
3. Восстановление, улучшение и дальнейшая защита функциональных способностей органов таза.
4. Предотвращение травмы или ухудшения функции смежных органов.
5. Использование хирургических технологии, имеющих максимально низкое число рецидивов и лучшие функциональные результаты, позволяющие значительно улучшить качество жизни.
6. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения.

Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий зависит от следующих факторов:

— возраст пациентки;

— степень опущения внутренних половых органов;

— наличие сопутствующей гинекологической патологии;

— наличие и тяжесть экстрагенитальной патологии;

— сексуальная активность.

— наличие и степень выраженности факторов, предрасполагающих к рецидиву заболевания;

Основные виды операций для коррекции пролапса гениталий:

1. Операции, направленные на укрепление тазового дна — кольпоперинеолеваторопластика.
2. Влагалищная экстирпация матки (при необходимости с лапароскопической ассистенцией) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой; манчестерская операция; кольпофиксация по Mc Call.
3. Операции с использованием лапароскопического доступа: сакральная кольпофиксация синтетическим протезом.
4. Различные варианты mesh-пластики (Prolift, Apogee, Perigee и т.п.).
5. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза.
6. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д.
7. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Неигебауэра-Лефора).

Передняя и задняя кольпорафия с леваторопластикой собственными тканями выполняется пациенткам различного возраста, с умеренной степенью опущения стенок влагалища, без гинекологической патологии и синдрома дисплазии соединительной ткани, с достаточной сексуальной активностью. Преимуществами данного вида операций является простота выполнения, малая травматичность, короткий период реабилитации.

Влагалищная экстирпация матки в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой собственными тканями — наиболее распространенная операция для коррекции пролапса гениталий. Ее выполнение целесообразно при выпадении матки и стенок влагалища, а также при опущении полового аппарата в сочетании с сопутствующей патологии шейки и тела матки.

Отдельной хирургической методикой является кольпофиксация по Mc Call (лигатурная методика фиксации купола влагалища к сакроспинальным связкам), которая в настоящее время широко применяется при выпадении купола и стенок влагалища после экстирпации матки.

При наличии сопутствующей пролапсу гениталий патологии придатков матки хорошо зарекомендовала себя методика влагалищной экстирпации матки с придатками с лапароскопической ассистенцией.

Манчестерская операция (ампутация шейки матки в сочетании с кольпорафией) занимает узкую нишу в линейке методик хирургической коррекции пролапса гениталий, так как может быть эффективной только при сохранении положения тела матки в малом тазу. При этом пролапс должен быть обусловлен сочетанием элонгации шейки матки с опущением и выпадением стенок влагалища.

Сакровагинопексия синтетическим протезом в настоящее время выполняется в основном лапароскопическим доступом, что значительно снижает травматичность операции. Необходимо отметить, что данная методика является операцией выбора у пациенток фертильного возраста с рецидивными формами пролапса, синдромом дисплазии соединительной ткани.

Кольпорафии с применением синтетических протезов (Opur, Линтекс,…) являются высокоэффективными операциями при коррекции пролапса гениталий. Сложность данного вида операций (наличие «слепых» этапов), тяжелые интра- и послеоперационные осложнения требуют от оперирующего хирурга не только точного исполнения методики оперативного вмешательства, но и строгого соблюдения показаний к выполнению коррекции пролапса гениталий с помощью данной методики.

Показания к кольпорафии синтетическим протезом:

1. Рецидивы пролапса гениталий;
2. Синдром дисплазии соединительной ткани;
3. Декомпенсированные формы пролапса гениталий.

Учитывая, что установка синтетического протеза вагинальным доступом вызывает выраженную диспареунию, то рекомендовать данную методику коррекции пролапса гениталий необходимо возрастным пациенткам с отсутствием сексуальной активности.

Операции с, так называемой, жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза или фиксацией культи матки или влагалища культями связочного аппарата матки и придатков в настоящее время используются как этап абдоминальной ампутации (экстирпации) матки при сочетании гинекологической патологии и пролапса гениталий.

Незаслуженно забыты операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Неигебауэра-Лефора). Являясь простыми в исполнении и практически не имеющие рецидивов, они могут более широко применяться у пациенток пожилого возраста с пролапсом гениталий без сопутствующей гинекологической патологии.